Verwijzing – RetinaOK Rijswijk

1. U downloadt en print hier de instructies voor de patiënt voor het maken van een afspraak en een routebeschrijving : Patiënteninstructie

Wij nemen zelf contact op met de patiënt.

2. U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. U krijgt de mogelijkheid een afdruk te maken voor uw eigen documentatie voordat het bericht verzonden wordt.

We doen er alles aan om de toegangstijden zo laag mogelijk te houden.

WILT U AUB in het belang van de patiënt goed het formulier invullen?

LET OP: correcte AGB code arts, BSN en TELEFOONNUMMER van patiënt.

Het formulier wordt beveiligd verstuurd via ZIVVER. U heeft geen account hiervoor nodig.

Naam verwijzer *

Functie verwijzer

AGB code verwijzer *

Vermelding van de AGB code is een verplichting van de NZa

Welke behandeling

Burgerservicenummer (BSN) patient: *

Naam van de patient(e)

Geboortedatum patient: dd-mm-jjjj *

Telefoonnummer patient: *

Patiëntennummer Eyescan (EMMA nummer voor interne verwijzingen)

Geslacht *

Man
Vrouw

Naam kliniek *

Visus OD

Visus OS

Pathologie OD

Pathologie OS

OCT en andere bijlagen

Hebt u bezwaar als patiënt(e) eventueel in in één van onze andere centra behandeld wordt?(verplicht)

Aanvullende informatie en vraagstelling *

U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. U kunt een afdruk maken voor uw eigen documentatie. Wacht even met printen tot bericht verzonden is.

Phone