Spoedverwijzing – RetinaOK Ede

1. Patiënt aanmelden via 088-1111 994 (24/7)

2. U downloadt en print hier de instructies voor de patiënt en een routebeschrijving : Patiënteninstructie, spoedverwijzing

3. U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. U krijgt de mogelijkheid een afdruk te maken voor uw eigen documentatie voordat het bericht verzonden wordt.

Het formulier wordt beveiligd verstuurd via ZIVVER. U heeft hiervoor geen account nodig

We doen er alles aan om de toegangstijden zo laag mogelijk te houden.

WILT U AUB in het belang van de patiënt goed het formulier invullen?

LET OP: correcte AGB code arts, BSN en TELEFOONNUMMER van patiënt.

Naam verwijzer *

Functie verwijzer *

AGB code verwijzer *

Vermelding van de AGB code is een verplichting van de NZa

Welke behandeling

Burgerservicenummer (BSN) patient: *

Naam van de patient(e)

Geboortedatum patient dd-mm-jjjj *

Telefoonnummer patient: *

Patiëntennummer Eyescan (EMMA nummer voor interne verwijzingen)

Geslacht *

Man
Vrouw

Naam kliniek *

Visus OD

Visus OS

Pathologie OD

Pathologie OS

OCT en andere bijlagen

Hebt u bezwaar als patiënt(e) eventueel in in één van onze andere centra behandeld wordt?(verplicht)

Aanvullende informatie en vraagstelling.

U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. U kunt een afdruk maken voor uw eigen documentatie. Wacht even met printen tot bericht verzonden is.