Verwijzing – RetinaOK Utrecht

1. U downloadt en print hier de instructies voor de patiënt voor het maken van een afspraak en een routebeschrijving : Patiënteninstructie

Wij nemen zelf contact op met de patiënt.

2. U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. U krijgt de mogelijkheid een afdruk te maken voor uw eigen documentatie voordat het bericht verzonden wordt.

We doen er alles aan om de toegangstijden zo laag mogelijk te houden. Vanwege toenemende drukte vragen we daarom aan u als verwijzer of u er bezwaar tegen heeft wanneer uw patiënt(e) op één van onze andere locatie wordt gezien en eventueel behandeld. Op het verwijsformulier kunt u dit met één druk op de knop aangeven.

WILT U AUB in het belang van de patiënt goed het formulier invullen?

LET OP: correcte AGB code arts, BSN en TELEFOONNUMMER van patiënt.

Het formulier wordt beveiligd verstuurd via ZIVVER. U heeft geen account hiervoor nodig.

Naam verwijzer *

Functie verwijzer

AGB code verwijzer *

Vermelding van de AGB code is een verplichting van de NZa

Welke behandeling

Burgerservicenummer (BSN) patient: *

Naam van de patient(e)

Geboortedatum patient: dd-mm-jjjj *

Telefoonnummer patient: *

Patiëntennummer Eyescan (EMMA nummer voor interne verwijzingen)

Geslacht *

Man
Vrouw

Naam kliniek *

Visus OD

Visus OS

Pathologie OD

Pathologie OS

OCT en andere bijlagen

Hebt u bezwaar als patiënt(e) eventueel in in één van onze andere centra behandeld wordt?(verplicht)

Aanvullende informatie en vraagstelling *

U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. U kunt een afdruk maken voor uw eigen documentatie. Wacht even met printen tot bericht verzonden is.

Phone